Acufeni, si possono curare?
È esperienza relativamente comune l'aver avvertito improvvisamente un suono fastidioso nell'orecchio che ci ha accompagnato per un periodo della giornata o addirittura per qualche mese, che è scomparso spontaneamente da un giorno all'altro. L'acufene è infatti un sintomo fortunatamente ben tollerato o transitorio nella maggior parte dei casi, che può tuttavia divenire invalidante e a volte deteriorare la qualità di vita del soggetto influenzandone la capacità di concentrazione, di addormentamento e l'umore.
È noto come le cause di questo sintomo aspecifico, ed insieme assai complesso, possano essere non solo di origine periferica e auricolare, ma multifattoriale, e come questo sintomo sia ampiamente condizionato dal coinvolgimento di strutture sottocorticali extrauditive e del circuito limbico responsabili della severa disabilità sperimentata da alcuni pazienti. Diventa perciò complessa la ricerca e l'interpretazione delle cause e l'applicazione della terapia, eziologica e riabilitativa, scelta in un ampio range di possibilità, multidisciplinare e variamente associata nell'ambito della flessibilità richiesta da un trattamento personalizzato.
Considerata l'incidenza e il possibile fastidio che può procurare l'acufene, ben si comprende l'interesse che questo argomento ha sempre suscitato nel mondo scientifico, ancora attivo nella ricerca dell'eziopatogenesi e nella comprensione della sua neurofisiopatologia. Numerosi e suggestivi sono i documenti storici in cui si parla di rimedi per questo disturbo. Nel papiro di Ebers (2500 AC) viene descritta l'infusione di una miscela a base di olio di balanite, nelle tavolette assire di Niniveh (VII° sec AC) viene proposta l'instillazione di medicamenti nell'orecchio e la contestuale recita di formule disincantanti per neutralizzare l'azione della mano di un fantasma responsabile del "canto" udito nell'orecchio. Anche nei testi indiani del I° secolo AC si parla degli acufeni come prodromi di un delirio o di una allucinazione. Si deve alla medicina greca il primo approccio scientifico moderno al problema. Nel Corpus Hippocraticum (secondo secolo AC) viene descritta la sintomatologia, si individuano tre categorie di acufene (échos- tono, bòmbos- ronzio, psòphos- rumore) e vengono descritti alcuni casi clinici. Ad Aristotele il merito di aver intuito il fenomeno del mascheramento: "Perché un suono intenso annulla quello più debole?" (Problemata Phisica, capitolo 32, problema 9, III° sec AC). Varie testimonianze si trovano in diversi documenti dall'epoca romana al Rinascimento, fino ai tempi più moderni di Beethoven che parlava di "odofruscii" e di Van Gogh che diceva di udire "strani suoni come fantasmi acustici" che furono responsabili, almeno in parte, del famoso taglio dell'orecchio.
Nonostante da molto tempo l'uomo si interroghi sui motivi dell'insorgenza degli acufeni, e soprattutto sui motivi della loro persistenza, ancora oggi rimangono molte del domande aperte, e resta viva l'attenzione scientifica e la curiosità del paziente sull'argomento. Qualsiasi medico nel corso della sua attività certamente si è sentito porre domande assai simili a questa: "sento un fischio fastidioso nell'orecchio, che mi riduce l'attenzione e il sonno; di cosa si tratta? quali sono le cause? Per favore mi aiuti a risolvere il problema!"
Abbiamo perciò pensato potesse essere utile cercare di immaginare un dialogo medico-paziente e dare una breve risposta ad alcune delle domande più frequenti.
Cosa sono gli Acufeni?
Acufene è il nome che viene dato ad un qualsiasi suono che viene avvertito in testa oppure ad uno o ad entrambe le orecchie, ma che non proviene dall'ambiente esterno. L'acufene può essere di diverso tipo (frequenza) e di diversa intensità, e quindi può essere riportato dal paziente come fischio, sibilo, ronzio, fruscio o a volte come rumore più complesso (vento, cascata, pioggia, cinguettio, "muglìo") e può insorgere improvvisamente o aumentare di intensità in maniera progressiva. Può essere singolo o multiplo, può essere continuo o pulsante, può essere sempre uguale o variabile nel tempo nelle sue caratteristiche. Dobbiamo dire che è un sintomo e non una malattia. Ed inoltre è un sintomo molto aspecifico, quindi può essere la prima spia di malattie o problematiche diverse e, per questo motivo, è relativamente comune. Nella maggior parte dei casi è ben tollerato, tuttavia per alcuni pazienti può risultare fastidioso, e peggiorare sensibilmente la qualità della vita determinando disturbi dell'attenzione e dell'addormentamento e interferendo con le attività quotidiane sociali o lavorative.
Perche può insorgere un acufene?
L'acufene è un fenomeno assai complesso, non solo di origine periferica e auricolare (audiogeno), ma multifattoriale, ampiamente condizionato da danni organici e non, tale da coinvolgere aree del sistema nervoso centrale e periferico, anche nei meccanismi di cronicizzazione del problema. Le cause che determinano l'insorgenza dell'acufene possono essere molte.
Può essere dovuto a vibrazioni trasmesse da strutture in continuità con la cassa del timpano (si parla quindi di acufeni oggettivi, udibili con auscultazione sulla regione cranio-cervicale) ed essere provocato: - per esempio, da un flusso vascolare particolarmente turbolento. Si parla in questi casi di "acufeni vascolari", e possono dipendere da alterazioni strutturali del distretto vascolare cranio-cervicale, arterioso o venoso legato a stenosi o ad aterosclerosi, oppure può dipendere da un aumento della pressione sanguigna (ipertensione); questi hanno in genere carattere pulsante. (Fig.1)
Ancora può essere provocato dalla disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare, che determina deboli click dovuti all'attrito di scorrimento delle due superfici articolari. Poiché l'articolazione temporo- mandibolare si trova al davanti della parete anteriore del condotto uditivo esterno, vengono trasmessi ed uditi anche i più deboli scricchiolii delle due superfici articolari.(Fig.2)
Patologie o disfunzioni della Tuba di Eustachio (che permette la comunicazione fra la cavità timpanica e il rinofaringe) come la sindrome della tuba beante, determinata da un difetto di chiusura della tuba stessa, possono far insorgere acufeni detti quindi, in questo caso, "acufeni cavitari".
Molto rari sono gli acufeni muscolari determinati da contrazioni cloniche (mioclonie) dei muscoli dell'orecchio medio: muscolo tensore ed elevatore del velo palatino e/o dei muscoli stapediale e tensore del timpano.(Fig.3)
Molto più frequenti sono gli acufeni legati ad una disfunzione del sistema uditivo: orecchio esterno, medio, interno e nervo acustico. Sono detti "acufeni soggettivi" e non sono udibili dall'esterno. Tra le varie possibili cause individuate vi sono affezioni dell'orecchio esterno, come un banale tappo di cerume; patologie dell'orecchio medio, come otiti catarrali acute e croniche, otosclerosi stapedio-ovalare, o patologie più rare come fistole artero- venose, tumori glomici. (Fig.4)
Le affezioni della coclea e del nervo acustico sono causate principalmente da patologie vascolari, esposizione a rumore (ipoacusia da trauma acustico acuto o cronico), farmaci (es. aspirina – ac. Acetilsalicilico), età (presbiacusia), malattie degenerative (labirintopatie tossiche, Sindrome di Menière), dismetaboliche e neoplastiche (neurinoma del nervo VIII), malattie autoimmuni. Anche le affezioni delle vie dei nuclei e delle aree uditive centrali sono in genere causate da malattie vascolari, da patologia degenerativa ed espansiva del tronco encefalico e del sistema nervoso centrale.(Fig.5)
Altre cause, che spesso si associano a quelle già menzionate, non interessano l'apparato uditivo, ma sono rappresentate da diverse affezioni, quali malformazioni vascolari, patologie del rachide cervicale, disfunzioni tiroidee, anemie, epatopatie croniche, ipercolesterolemia, diabete mellito con alterazione del microcircolo.
Nella maggior parte dei pazienti, le cause si possono sovrapporre ed intersecare, e quindi può risultare più difficoltosa una loro chiara identificazione.
Deve essere inoltre ricordato che sfortunatamente, in una consistente percentuale di casi, non è possibile individuare alcuna causa evidente; quindi molti soggetti che soffrono di acufeni hanno un buon udito e non sono affetti da alcuna malattia. In questi casi si parla di "acufene idiopatico", cioè da causa sconosciuta.
In questi, ma anche in tutti gli altri pazienti, che hanno un acufene invalidante, si possono individuare meccanismi diversi e paralleli di insorgenza e mantenimento e cronicizzazione dell'acufene.
Quindi, quando ci accorgiamo di avere di un acufene cosa dobbiamo fare? E quali sono le indagini a cui sottoporsi??
Prima di tutto dobbiamo cercare di non allarmarci. Ben si comprende quanto possa risultare difficile non preoccuparsi di fronte ad un suono nuovo, spesso acuto e quindi fastidioso, o molto intenso, e quindi anche per questo fastidioso e soprattutto di cui non si comprende il significato ed il motivo.
Ma è importante sapere che è un problema che può risolversi o almeno migliorare.
Per quanto detto sin'ora, ben si capisce che il problema può meritare un approccio multidisciplinare, comunque il primo specialista da consultare è un otorinolaringoiatra o un audiologo, per effettuare un primo screening. Dalla storia clinica del paziente, e dopo una visita ed un esame audiometrico, il medico sarà in grado di escludere le malattie più frequenti ed evidenti che possono determinare in acuto l'insorgenza di un acufene. I casi di stretta pertinenza audiologica sono spesso associati ad ovattamento auricolare (tappo di cerume, otite esterna, otite media...). In questi casi spesso l'acufene può risolversi nell'arco di poche settimane col il risolversi della patologia di base che lo ha determinato.
La diagnosi quindi non è sempre immediata...
No, possono essere necessari esami clinici o strumentali più specifici a seconda dei casi, e sempre guidati dalla clinica, per arrivare ad una diagnosi o comunque escludere alcune delle cause più frequenti. Quindi può essere richiesto un esame audiometrico vocale, un esame vestibolare, piuttosto che un ABR (esame che studia il progredire del segnale nervoso dall’orecchio al cervello) o le otoemissioni (per lo studio delle cellule ciliate recettrici dell’orecchio interno) o una TC dell’orecchio o ancora, per esempio, una RM dell’encefalo.
Nel caso di acufeni che persistano da almeno più di un mese, è comunque indicata un’acufenometria completa. (Fig.6)
Tutto questo deve essere fatto perché dobbiamo dire che, comunque, la ricerca di una diagnosi è sempre importante.
Abbiamo capito che, nella maggior parte dei casi, l’acufene non si presenta come sintomo isolato, ma può essere associato ad altri sintomi. Quali sono i più frequenti?
Frequenti sono l’ipoacusia, le vertigini rotatorie o la sensazione di sbandamento, ma anche l’iperacusia o l’ansia, che accrescono esponenzialmente il fastidio da acufene.
L’iperacusia è la sensazione sgradevole e di fastidio fisico, che si riceve da suoni ad una intensità ritenuta invece normale dalla maggior parte delle altre persone, come per esempio il rumore di un’aspirapolvere. Se ne verifica la presenza tramite alcuni test come il “test di Metz”, per la diagnosi differenziale con il recruitment, e la “soglia del fastidio” per la diagnosi differenziale con la misofonia o la fotofobia (che sono invece la paura che i suoni, al di sopra di una comoda udibilità, possano essere troppo forti e lesivi per l’orecchio). L’iperacusia può riconoscere diverse cause, anch’esse da accertare.
Anche un carattere di base ansioso o una franca sindrome ansioso-depressiva può favorire la persistenza e la cronicizzazione di un acufene, come anche un carattere particolarmente meticoloso, che porta il paziente a concentrare l’attenzione solo sul problema acufene.
Però può essere vero anche che sia l’acufene a determinare ansia ed irritabilità prima sconosciute. In particolare la comparsa improvvisa di un acufene acuto spesso determina una risposta involontaria del sistema limbico che controlla le risposte emotive; quindi l’acufene viene catalogato come un suono negativo, di allarme e compaiono stress, irritabilità, reazioni emotive al suono.(Fig.7)